医療保険請求業務の書類処理をスムーズに

遅くミスが起きやすい紙ベースの作業をなくし、患者の治療成果と収益を同時に向上

医療の本質は質の高い患者ケアを提供することですが、現実的にはそれを支える収益が必要です。

残念ながら、米国の医療業界では、年間 1 兆ドルが事務処理に費やされ、そのうち請求や支払い業務などの金銭取引が 2000 億ドルを占めています。詳細に見ると、ネットワーク内の請求の 19％、ネットワーク外の請求の 37％が却下されており、却下された請求の再処理には、1 件あたり最大 118 ドルが発生し、病院の損失は年間ほぼ 200 億ドルにも及びます。コストとフラストレーションを生む請求却下の 85% は、エラーの自動チェックなどのプロセスの改善によって防止可能です。

こうした収益の損失に直面するなか、医療機関に今求められているのは、収益サイクル管理 (RCM) の最適化です。特に、請求業務の生産性、審査、給付調整、照合、コンプライアンスが改善の鍵となります。しかし、医療従事者、保険者、患者といったすべての関係者が、非効率な書類業務に労力を奪われています。

この状況は、医療業界全体にとって持続不可能であり、患者や医師、スタッフは疲弊しています。でも安心してください。AI による革新がより良い解決策を医療現場にもたらします。

医療現場における書類業務の危機

請求処理だけでなく、医療チーム、業務プロセス、収益サイクルすべてが、PDF、ファックス、スキャン画像などさまざまな形式の膨大な書類の処理に悩まされています。しかもそれらは質が高い医療ケアを提供するために不可欠な情報でもあります。

請求管理、予約スケジューリング、データ入力などの繰り返し行われる紙ベースの業務を排除・効率化・自動化することで、医療現場の事務負担は確実に軽減できます。医師は書類業務に追われることなく、患者ケアに集中できるようになり、事務スタッフは、コンプライアンスの向上、再作業の削減、リスク予測、収益サイクルの効率化などに時間をかけ、知見を活かせるようになります。

請求処理に関して言えば、どんなに整った体制でも、その量と種類には圧倒されます。多くの保険者や BPO (業務委託先) は、今もなお数千もの請求を手作業で処理しており、その結果、却下が増え、再処理に莫大なコストが発生しています。約 5 件に 1 件の請求が却下され、そのたびに医療現場は、理由を探り、診療記録を集め、書類を整え、異議申し立てを準備します。現場の負担は想像以上です。事務処理に時間とコストがかかり、しかもミスも発生しやすくなり、その結果、コスト増加や支払いの遅延を招き、回収不能な資金が積み上がっていきます。

医療従事者や保険者の間でルールや用語、ツールがバラバラなうえ、保険請求の中心にある EOB (保険給付明細書) には、構造化されていない量のデータが山積みで、情報の抽出・理解・活用が非常に困難です。しかし、実は EOB の中にこそ、迅速な支払い、正確な請求、そして医療現場と患者双方にとっての理想的な体験、それらのすべてを支える情報が埋もれているのです。

手作業での請求処理に依存し続けている保険者は、スピードも拡張性も、精度も一貫性も実現できません。請求処理が滞り、支払いは遅れ、加入者の満足度は損なわれていきます。医療従事者や保険者を支援する BPO は、処理件数の増加と利益率の圧迫という厳しい環境の中で、より迅速かつ高精度なサービス提供が求められています。

文書処理のボトルネックを解消し、業務効率や価値創出を加速

当社のインテリジェントドキュメントプロセッシング (IDP) ソリューションは、従来の光学式文字認識 (OCR) の枠を大きく超え、生成 AI を活用して非構造コンテンツからデータを大規模かつ高精度に、リアルタイムで抽出します。 IDP は、EOB を正確で信頼できる構造化データに瞬時に変換し、電子健康記録 (EHR) や保険請求システム、分析プラットフォーム、ワークフローなどに連携させることができます。

4 億件を超える実際の文書、データ、業務プロセスで学習されたプロセス推論エンジン (PRE) が、保険請求処理のワークフロー全体にわたって、AI エージェント、自動化、人の連携を安全かつ的確にオーケストレーションします。 PRE は IDP の中核として機能し、業務効率を最大 70％向上させると同時に、プライバシー保護、コンプライアンス遵守、責任ある AI の運用を強化します。これらはすべて、医療業界において欠かすことのできない重要な要素です。

ここで IDP と PRE が連携して文書をアクションに変える仕組みをご紹介しましょう。

AI は IDP に高度な知能をもたらし、データ抽出や文書レビューの自動化だけでなく、パターンの認識、自律的な意思決定、保険請求処理やその他の関連業務に特化した情報の抽出をも可能にします。
大規模言語モデル (LLM)、コンピュータービジョン、生成 AI、機械学習 (ML) など、複数の AI 技術を組み合わせることで、あらゆる種類の文書において、分類・抽出・検証の精度が飛躍的に向上します。
LLM、事前構築された文書モデル、そして業界関連文書で学習された専用モデルの活用により、スピードと精度がさらに向上しました。データは財務、法務、コンプライアンス、保険などの各部門やプロセスへと、スムーズに流れていきます。

保険請求業務で IDP が真価を発揮

保険請求業務において、IDP は手作業によるデータ入力をほぼ完璧なデータ抽出に置き換え、保険者ごとの個別対応を不要にし、人的リソースを増やすことなく業務を拡大します。医療保険者および BPO は、保険請求処理業務を変革し、以下を実現します。

EOB の処理時間を最大 80% 短縮
エラーを排除し、再作業を減らし、コンプライアンスを強化
文書に埋もれていた知見を可視化
人的リソースを増やすことなく業務を拡大
人と AI エージェントのシームレスな連携

さらに IDP は、抽出したデータを他のシステムや AI エージェント、チームに提供することで、業務プロセスの自動化、給付調整の最適化、医療収益サイクル管理のパフォーマンス向上を支援します。その結果、保険請求処理が最大 98% スピードアップし、請求のターンアラウンドタイムが最大 76% 短縮され、さらに損失計上が最大 50％削減されます。

医療業界のような文書依存型産業において、IDP は、オートメーション・エニウェアのエージェントプロセスオートメーションシステムを活用し、企業全体の自動化を支えるデータ主導の基盤を提供します。いくつかお客様の成功事例をご紹介しましょう。

グローバルなプロフェッショナルサービス企業の Guidehouse 社は、医療機関のクライアントに対し、保険適用の確認、請求内容の修正、再請求プロセスの自動化を支援しました。その結果、2000 時間以上の再作業時間を削減し、保険者による数百万ドル規模の支払い却下を減らすことに成功しました。
医療収益サイクル管理サービスを提供する R1 RCM 社は、保険請求、事前承認、支払いおよび取引の記録処理において、3,200 万件以上の業務を自動化しました。
紙ベースの業務をデジタル化するために IDP を活用しているあるグローバル医療機関は、自動化を導入することで、財務部門で 1 万時間の業務削減、他の部門でも 100 万ドルのコスト削減を実現するなど、大きな成果を上げました。

エージェントオートメーションへの躍進

IDP を活用して EOB 文書から重要なデータを抽出することで、企業全体の自動化が大きく加速します。これまで自動化が困難とされていたプロセスも、AI エージェントによって自動化される時代になってきました。エージェントプロセスオートメーションシステムは、AI エージェントを活用しリアルタイムに推論・適応、業務を統合的に管理します。これにより、複雑で重要な業務フローを含む、最大 80% の業務プロセスを容易に管理することが可能になります。

たとえば医療分野での AI エージェントは、紙ベースおよび電子健康記録からのデータの抽出、分類、検証を効率化し、患者情報の管理における正確性と業務効率を向上させます。 AI エージェントは、検証や不正検出にも対応できるほか、保険請求の迅速化や給付調整の処理、照合プロセスの遅延削減にも貢献し、医療機関のキャッシュフロー改善を支援します。

保険請求処理の自動化は、AI エージェントの活用により開始されます。AI エージェントは、保険請求提出プロセスにおける請求内容の不一致の解消、医療従事者、保険者、加入者とのフォローアップや連絡の自動化、過去のデータからの学習による EOB 処理の最適化を実現します。 AI エージェントは単に業務を自動化するだけではありません。状況を理解し、意思決定を行い、継続的に学習・改善することで、人の力をさらに引き出し業務全体を加速させます。

自律型医療企業の時代がついに到来

医療の保険請求業務は確かに複雑です。しかし、IDP およびエージェントオートメーションには、保険請求業務を自動化するための力、知性、柔軟性があります。そしてさらに、患者と医療従事者の体験向上、セキュリティ・プライバシー・コンプライアンスの強化、業務の効率化など、幅広い領域へと迅速に展開していきます。

医療機関、保険者、そして BPO のリーダーたちは今、より迅速に、よりスマートに、そしてより良い成果を届けるためのソリューションを手に入れました。それは、患者、医療従事者、保険者、すべての関係者にとって価値のあるものであり、従来の保険請求処理の枠を超えた変革をもたらします。エージェントオートメーションは、医療業務全体において、コスト削減、生産性向上、遅延の抑制、リスク管理、そして体験の質の向上を実現するために登場したのです。

医療業界向けのエージェントプロセスオートメーションが、保険請求業務を迅速かつ容易に刷新し、わずか 90 日で明確な ROI を実現する方法をご紹介します。