Para tapar la fuga de USD 200 000 millones en reclamaciones de la atención médica, comience con los documentos

Mejorar los resultados de los pacientes y optimizar los ingresos al eliminar tareas basadas en documentos lentas y propensas a errores

Brindar atención sanitaria de calidad es el objetivo principal de la industria de la salud. Siendo realistas, eso requiere ingresos.

Lamentablemente, la industria de la atención médica en Estados Unidos gasta un billón de dólares al año en procesos administrativos, y las transacciones financieras, como la gestión de reclamaciones y pagos, representan USD 200 000 millones de ese total. Al profundizar, se rechaza el 19% de las reclamaciones dentro de la red y el 37% fuera de la red, lo que obliga a realizar costosos retrabajos de hasta USD 118 por reclamación  y cuesta solo a los hospitales cerca de USD 20 000 millones anuales. Para agregar aún más costos y frustración, el 85% de las denegaciones son prevenibles mediante mejoras en los procesos, como la verificación automática de errores.

Frente a estas y otras fugas de ingresos, las organizaciones de atención médica están bajo una inmensa presión para optimizar la gestión del ciclo de ingresos (RCM). Para las operaciones de reclamaciones, eso pone el foco en la productividad, la adjudicación de reclamaciones, la coordinación de beneficios, la conciliación y el cumplimiento como áreas clave de mejora. Sin embargo, para todos los participantes (proveedores, pagadores y pacientes) casi cada paso del proceso está cargado de procedimientos manuales y basados en documentos.

Esto es insostenible para toda la industria médica y frustra a los pacientes, a los médicos y al personal. Por suerte, las innovaciones habilitadas por IA ofrecen una mejor manera.

Una crisis de trámites administrativos en la industria médica

Mucho más allá del simple procesamiento de reclamaciones, los equipos, procesos y ciclos de ingresos están sobrecargados por una avalancha de documentos en varios formatos entregados a través de archivos PDF, faxes e imágenes escaneadas, pero que son vitales para brindar una atención eficaz.

Eliminar, simplificar y automatizar tareas repetitivas en papel, como la gestión de reclamaciones, la programación de citas y la entrada de datos, es una forma segura de reducir las cargas administrativas. Los médicos pueden centrarse más en la atención al paciente que en el papeleo, y el personal administrativo tiene más tiempo e información para mejorar el cumplimiento, minimizar el retrabajo, predecir riesgos y optimizar los ciclos de ingresos.

Cuando se trata del procesamiento de reclamaciones, la gran cantidad y variedad de documentos puede abrumar incluso a las operaciones mejor gestionadas. Muchos pagadores y empresas subcontratadas de procesos empresariales (BPO) aún gestionan miles de reclamaciones de forma manual, lo que resulta en un mayor número de denegaciones y costosos retrabajos. Con aproximadamente una de cada cinco reclamaciones denegadas, los equipos de proveedores dedican horas a descifrar los códigos de denegación, localizar los registros clínicos, recopilar documentación y redactar apelaciones. Es lento, costoso y propenso a errores, lo que aumenta los costos, retrasa los pagos y deja dinero sin recaudar.

A esto se suman las reglas, la terminología y las herramientas inconsistentes entre proveedores y pagadores, y los documentos de explicación de beneficios (EOB) en el centro del procesamiento de reclamaciones generan montañas de datos no estructurados que son difíciles de extraer, entender y utilizar. Sin embargo, la información necesaria para reembolsos más rápidos, datos de reclamaciones más limpios y mejores experiencias para proveedores y pacientes está encerrada dentro de los documentos de EOB.

Los pagadores que siguen atados a procesos manuales de reclamaciones encuentran casi imposible acelerar, escalar o crear flujos de trabajo más precisos y consistentes, lo que retrasa los reembolsos y afecta la satisfacción de los miembros. Mientras tanto, las BPO encargadas de apoyar a proveedores y pagadores enfrentan la presión de ofrecer servicios con mayor rapidez y precisión, al mismo tiempo que gestionan volúmenes más altos y márgenes más ajustados.

Eliminar los cuellos de botella impulsados por documentos para desbloquear más valor

Nuestra solución de Procesamiento inteligente de documentos (IDP) va mucho más allá del reconocimiento óptico de caracteres (OCR) tradicional con el uso de IA generativa para extraer datos de contenido no estructurado, a gran escala, con una precisión excepcional y en tiempo real. El IDP convierte rápidamente los documentos EOB en datos limpios y estructurados que luego se integran directamente en el registro electrónico de salud (EHR), los sistemas de facturación de reclamaciones, las plataformas de análisis y los flujos de trabajo, entre otros.

El Motor de razonamiento de procesos (PRE), entrenado con más de 400 millones de documentos, datos y procesos del mundo real, interviene para orquestar de manera segura agentes de IA, automatizaciones y personas a lo largo de los flujos de trabajo de procesamiento de reclamaciones. El PRE impulsa el IDP para aumentar la eficiencia operativa hasta en un 70% mientras mejora la privacidad, el cumplimiento y las prácticas de IA responsable, todos elementos críticos para la misión en la industria de la atención médica.

Aquí le mostramos cómo el IDP y el PRE trabajan juntos para convertir documentos en acciones:

• La IA agrega la inteligencia que permite que el IDP no solo automatice los procesos de extracción de datos y revisión de documentos, sino que también reconozca patrones, tome decisiones de forma autónoma y extraiga información específica para el procesamiento de reclamaciones y otros flujos de trabajo relacionados.
• Una combinación de tecnologías de IA (modelos de lenguaje extensos [LLM], visión por computadora, IA generativa y aprendizaje automático [ML]) mejora de forma significativa la precisión en la clasificación, la extracción y la validación en todo tipo de documentos.
• El uso de LLM, modelos de documentos preconstruidos y modelos entrenados con documentos relevantes para el dominio garantiza aún más la velocidad y la precisión, lo que permite que los datos se trasladen de forma fluida a otros procesos y departamentos, como finanzas, legal, cumplimiento y seguros.

Poner el IDP a trabajar, en documentos y más

Para el procesamiento de reclamaciones, el IDP reemplaza la entrada manual de datos con una extracción de datos casi perfecta, elimina soluciones alternativas específicas de los pagadores y escala las operaciones sin aumentar el personal. Los pagadores de atención médica y las BPO están transformando las operaciones de procesamiento de reclamaciones para lo siguiente:

• Reducir el tiempo de procesamiento de documentos de EOB hasta en un 80%.
• Eliminar errores, reducir el retrabajo y mejorar el cumplimiento.
• Descubrir información que antes estaba oculta en los documentos.
• Escalar las operaciones sin aumentar la cantidad de personal.
• Permitir una colaboración fluida entre humanos y agentes.

Además, el IDP extrae y entrega datos a otros sistemas, agentes de IA y equipos para ayudar a automatizar procesos, mejorar la coordinación de beneficios y optimizar el desempeño de la gestión del ciclo de ingresos en atención médica. Esto da como resultado que las reclamaciones se procesen hasta un 98% más rápido, los tiempos de respuesta de las reclamaciones se reduzcan hasta en un 76% y las cancelaciones se reduzcan hasta en un 50%.

En industrias dependientes de documentos como la atención médica, el IDP ofrece una base impulsada por datos para la automatización a nivel empresarial mediante el sistema de automatización de procesos con agentes de Automation Anywhere. Algunos éxitos de clientes incluyen los siguientes:

• Guidehouse, una firma global de servicios profesionales, ayudó a un cliente del sistema sanitario a automatizar la verificación de elegibilidad de seguros, las correcciones de reclamaciones y los procesos de reenvío de reclamaciones, lo que resultó en la eliminación de más de 2000 horas de retrabajo y una reducción en las negaciones de pago por millones de dólares.
• R1 RCM, un proveedor de servicios de gestión del ciclo de ingresos en la atención médica, automatizó 32 millones de tareas en los procesos de reclamaciones, autorizaciones previas y publicación de pagos y transacciones.
• Un líder mundial en atención médica, que utiliza IDP para digitalizar procesos en papel, implementó automatizaciones que ahorraron 10 000 horas al área de Finanzas e identificaron USD 1 millón en ahorros en otros departamentos, entre otras cosas.

Un trampolín hacia la automatización con agentes

El uso de IDP para extraer datos críticos de los documentos de EOB impulsa la transición hacia la automatización a nivel empresarial, donde los agentes de IA automatizan procesos que antes se consideraban demasiado complejos para ejecutarse de forma autónoma. El sistema de automatización de procesos con agentes utiliza agentes de IA que razonan, se adaptan y coordinan el trabajo en tiempo real para gestionar fácilmente hasta el 80% de los procesos empresariales, incluidos flujos de trabajo complejos y críticos para la misión.

Por ejemplo, los agentes de IA en el sector de la atención médica optimizan la extracción, la clasificación y la validación de datos provenientes de registros de salud tanto en papel como electrónicos, lo que mejora la precisión y eficiencia en la gestión de la información del paciente. Los agentes también pueden encargarse de la validación y detección de fraudes, agilizar las reclamaciones de seguros y gestionar la coordinación de beneficios, además de reducir demoras en el proceso de conciliación para mejorar el flujo de efectivo de los proveedores de atención médica.

Las organizaciones pueden comenzar a automatizar el procesamiento de reclamaciones con agentes que resuelven discrepancias en el proceso de envío de reclamaciones, inician seguimientos y comunicaciones con proveedores, pagadores y miembros, y aprenden de datos históricos para optimizar el procesamiento de documentos de EOB. Y los agentes no solo automatizan tareas; comprenden el contexto, toman decisiones y mejoran de forma continua, lo que potencia el esfuerzo humano en todo momento.

La empresa de atención médica autónoma ya está aquí

Sí, las operaciones de reclamaciones de atención médica son complejas. Sin embargo, la automatización de IDP y con agentes cuenta con el poder, la inteligencia y la flexibilidad para automatizar las operaciones de reclamaciones, y luego expandirse rápidamente para mejorar la experiencia de pacientes y profesionales de la salud, fortalecer la seguridad, la privacidad y el cumplimiento normativo, optimizar las operaciones y mucho más.

Los líderes de proveedores de atención médica, los pagadores y las BPO ahora cuentan con soluciones para avanzar con mayor rapidez, operar de manera más inteligente y ofrecer mejores resultados, tanto para los pacientes como para los proveedores, los pagadores y todos los involucrados, y mucho más allá del simple procesamiento de reclamaciones. La automatización con agentes está aquí para reducir costos, aumentar la productividad, disminuir retrasos, gestionar riesgos y mejorar las experiencias a lo largo de los flujos de trabajo en la atención médica.

Descubra cómo la automatización de procesos con agentes para la atención médica moderniza las operaciones de reclamaciones de manera rápida y sencilla y genera un ROI medible en solo 90 días.

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