Pour arrêter l’hémorragie financière de 200 milliards de dollars liée aux réclamations, il faut commencer par les documents

Améliorer les résultats des patients et optimiser vos revenus en éliminant les tâches lentes et sources d’erreurs de traitement des documents

Fournir des soins de qualité aux patients est l’objectif principal du secteur de la santé. Dans la réalité, cela nécessite des revenus importants.

Malheureusement, le secteur des soins de santé aux États-Unis dépense chaque année 1 000 milliards de dollars dans les tâches administratives, dont 200 milliards qui sont consacrés au traitement des transactions financières telles que la gestion des demandes de remboursement et des paiements. En y regardant de plus près, 19 % des demandes de remboursement dans le réseau et 37 % des demandes de remboursement hors réseau sont refusées, ce qui entraîne une reprise coûteuse (jusqu’à 118 dollars par dossier) et représente pour les hôpitaux à eux seuls près de 20 milliards de dollars de pertes chaque année. À cela s’ajoutent des coûts et une frustration supplémentaire, puisque 85 % de ces refus sont évitables grâce à des améliorations de processus telles que la vérification automatisée des erreurs.

Face à ces pertes de revenus et d’autres défis similaires, les établissements de santé subissent une pression considérable pour optimiser la gestion du cycle de revenus (RCM). Pour les opérations liées aux demandes de remboursement, cela met en lumière des axes clés d’amélioration : la productivité, l’évaluation des demandes, la coordination des prestations, le rapprochement et la conformité. Pourtant, pour toutes les parties prenantes (prestataires, payeurs et patients), presque chaque étape est alourdie par des processus manuels basés sur des documents.

Ceci est insoutenable pour l’ensemble du secteur des soins de santé et génère de la frustration chez les patients, les cliniciens et le personnel. Heureusement, les innovations alimentées par l’IA offrent une solution plus efficace.

La crise administrative dans le secteur de la santé

Bien au-delà du simple traitement des demandes de remboursement, les équipes, les processus et les cycles de revenus sont submergés par un flot de documents sous divers formats (PDF, fax et images numérisées) qui restent pourtant essentiels pour fournir des soins efficaces.

L’élimination, la rationalisation et l’automatisation des tâches répétitives sur papier, comme la gestion des demandes de remboursement, la prise de rendez-vous ou la saisie de données, constituent un moyen sûr de réduire les charges administratives. Les cliniciens peuvent ainsi se concentrer davantage sur les soins aux patients que sur les tâches administratives, et le personnel de bureau dispose de plus de temps et d’informations pour améliorer la conformité, réduire les reprises, anticiper les risques et rationaliser les cycles de revenus.

En matière de traitement des demandes de remboursement, le nombre et la diversité des documents peuvent submerger même les opérations les mieux organisées. De nombreux payeurs et prestataires d’externalisation des processus métier (Business Process Outsourcing, BPO) gèrent encore des milliers de demandes manuellement, ce qui entraîne davantage de refus et des reprises coûteuses. Avec près d’une demande de remboursement sur cinq refusée, les équipes de prestataires passent des heures à déchiffrer les codes de refus, retrouver les dossiers cliniques, rassembler les documents et rédiger les appels. C’est un processus lent, coûteux et sujet aux erreurs, qui augmente les dépenses, retarde les paiements et empêche de percevoir des revenus.

Ajoutez à cela des règles, une terminologie et des outils incohérents entre prestataires et payeurs, et les documents d’explication des prestations (EOB), qui sont au cœur du traitement des demandes, génèrent des montagnes de données non structurées difficiles à extraire, à interpréter et à utiliser. Pourtant, ces EOB contiennent toutes les informations nécessaires pour accélérer les remboursements, fiabiliser les données des demandes et offrir une meilleure expérience aux prestataires comme aux patients.

Les payeurs qui restent dépendants des processus manuels pour le traitement des demandes de remboursement peinent à accélérer, à mettre à l’échelle ou à créer des flux de travail plus précis et cohérents, ce qui ralentit les remboursements et impacte la satisfaction des membres. Parallèlement, les entreprises d’externalisation des processus métier (Business Process Outsourcing, BPO) chargées de fournir une assistance aux prestataires et aux organismes payeurs subissent une pression croissante pour fournir des services plus rapides et plus fiables, tout en gérant des volumes plus importants et des marges plus serrées.

Éliminer les goulets d’étranglement liés aux documents pour libérer plus de valeur

Notre solution Intelligent Document Processing (IDP) va bien au-delà de la reconnaissance optique de caractères (OCR) traditionnelle. Elle utilise l’IA générative pour extraire des données à partir de contenus non structurés, à grande échelle, avec une précision exceptionnelle et en temps réel. La solution IDP convertit rapidement les EOB en données propres et structurées, qui sont ensuite intégrées directement dans le dossier électronique du patient (DEP), les systèmes de facturation des demandes, les plateformes d’analyse, les flux de travail et bien plus encore.

Le moteur de raisonnement des processus (PRE), entraîné sur plus de 400 millions de documents, données et processus réels, intervient pour orchestrer de manière sécurisée les Agents IA, les automatisations et les collaborateurs tout au long des flux de travail de traitement des demandes. Le PRE alimente l’IDP pour augmenter l’efficacité opérationnelle jusqu’à 70 %, tout en renforçant la confidentialité, la conformité et les pratiques responsables de l’IA, des éléments essentiels dans le secteur des soins de santé.

Voici comment l’IDP et le PRE travaillent ensemble pour transformer les documents en actions :

• L’IA apporte l’intelligence qui permet à l’IDP non seulement d’automatiser l’extraction de données et les processus de révision des documents, mais aussi de reconnaître des schémas, de prendre des décisions de manière autonome et d’extraire des informations spécifiques au traitement des demandes ainsi qu’à d’autres flux de travail associés.
• Une combinaison de technologies d’IA, comme les grands modèles de langage (LLM), la vision par ordinateur, l’IA générative et l’apprentissage machine (ML), améliore considérablement la précision de la classification, de l’extraction et de la validation pour tous les types de documents.
• L’utilisation de LLM, de modèles de documents préconstruits et de modèles entraînés sur des documents pertinents pour le domaine garantit encore plus de rapidité et de précision, permettant aux données de circuler facilement vers d’autres processus et départements tels que la finance, le juridique, la conformité et l’assurance.

Mettre l’IDP au service des documents et bien plus

Pour le traitement des demandes, l’IDP remplace la saisie manuelle des données par une extraction quasi parfaite des données, élimine les solutions de contournement spécifiques aux payeurs et permet d’étendre les opérations sans augmenter les effectifs. Les organismes payeurs de santé et les acteurs de l’externalisation des processus métier (Business Process Outsourcing, BPO) transforment leurs opérations de traitement des demandes pour :

• Réduire le temps de traitement des explications de prestations (EOB) jusqu’à 80 %
• Éliminer les erreurs, limiter les reprises et améliorer la conformité
• Dévoiler des informations jusque-là enfouies dans des documents
• Faire évoluer les opérations sans augmenter les effectifs
• Faciliter une collaboration fluide entre les humains et les agents

De plus, l’IDP extrait et transmet les données vers d’autres systèmes, Agents IA et équipes, contribuant ainsi à automatiser les processus, à améliorer la coordination des prestations et à optimiser la performance de la gestion du cycle de revenus en santé. Résultat : des demandes traitées jusqu’à 98 % plus rapidement, des délais de traitement des réclamations réduits jusqu’à 76 %, et des radiations réduites jusqu’à 50 %.

Dans les secteurs dépendant des documents, comme la santé, l’IDP offre une base axée sur les données pour l’automatisation à l’échelle de l’entreprise grâce au système d’automatisation agentique des processus d’Automation Anywhere. Voici quelques exemples de réussites clients :

• Guidehouse, un cabinet mondial de services professionnels, a aidé un client du secteur des soins de santé à automatiser les processus de vérification d’éligibilité à l’assurance, de correction et de ressoumission des demandes, ce qui a entraîné la suppression de plus de 2 000 heures de reprise et une réduction des refus de paiement de plusieurs millions de dollars.
• R1 RCM, un prestataire de services de gestion du cycle de revenus dans le secteur des soins de santé, a automatisé 32 millions de tâches liées aux demandes, aux autorisations préalables, ainsi qu’aux processus de paiement et d’enregistrement des transactions.
• Un acteur mondial de la santé, qui utilise l’IDP pour numériser les processus papier, a déployé des automatisations ayant permis à la direction financière d’économiser 10 000 heures, d’identifier 1 million de dollars d’économies dans d’autres départements, et bien plus encore.

Un tremplin vers l’automatisation agentique

L’utilisation de l’IDP pour extraire des données essentielles à partir des documents EOB accélère la transition vers une automatisation à l’échelle de l’entreprise, où les Agents IA prennent en charge des processus autrefois jugés trop complexes pour être automatisés de manière autonome. Le système d’automatisation agentique des processus utilise des Agents IA capables de raisonner, de s’adapter et d’orchestrer les tâches en temps réel, afin de gérer aisément jusqu’à 80 % des processus métier, y compris les flux de travail complexes et stratégiques.

Par exemple, les Agents IA dans le secteur de la santé simplifient l’extraction, la classification et la validation des données provenant des dossiers de patients papier et électroniques, améliorant ainsi la précision et l’efficacité dans la gestion des informations patients. Ces agents peuvent également assurer la validation et la détection des fraudes, accélérer le traitement des demandes de remboursement et la coordination des prestations, tout en réduisant les délais de rapprochement afin d’optimiser la trésorerie des établissements de santé.

Les organisations peuvent commencer à automatiser le traitement des demandes de remboursement grâce à des agents capables de résoudre les écarts dans le processus de soumission des demandes, d’initier des relances et des communications avec les prestataires, les payeurs et les assurés, et d’exploiter les données historiques afin d’optimiser le traitement des relevés de prestations (EOB). Et les agents ne se contentent pas d’automatiser des tâches : ils comprennent le contexte, prennent des décisions et s’améliorent en permanence, renforçant ainsi l’efficacité humaine à chaque étape.

L’entreprise autonome de santé est là

Oui, les opérations de gestion des demandes de remboursement dans les soins de santé sont complexes. Cependant, l’IDP et l’automatisation agentique disposent de la puissance, de l’intelligence et de la flexibilité nécessaires pour automatiser les opérations de gestion des demandes, puis se déployer rapidement pour améliorer l’expérience des patients et des cliniciens, renforcer la sécurité, la confidentialité et la conformité, optimiser les processus opérationnels, et bien plus encore.

Les dirigeants des prestataires de santé, des payeurs et de l’externalisation des processus métier (Business Process Outsourcing, BPO) disposent désormais de solutions pour agir plus vite, travailler plus intelligemment et obtenir de meilleurs résultats pour les patients, les prestataires, les payeurs et l’ensemble des parties prenantes, bien au-delà du simple traitement des demandes de remboursement. L’automatisation agentique est désormais disponible pour réduire les coûts, augmenter la productivité, limiter les délais, maîtriser les risques et améliorer l’expérience sur l’ensemble des flux de travail des soins de santé.

Découvrez comment l’automatisation agentique des processus pour les soins de santé modernise rapidement et facilement les opérations de gestion des demandes, offrant un RSI mesurable en seulement 90 jours.