Para eliminar o déficit de US$ 200 bilhões em sinistros no setor de saúde, comece pelos documentos

Melhorar os resultados dos pacientes e otimizar a receita, eliminando tarefas lentas, propensas a erros e baseadas em documentos

Oferecer atendimento de qualidade aos pacientes é o principal objetivo do setor de saúde. Na prática, é preciso ter receita para isso.

Infelizmente, o setor de saúde dos EUA gasta US$ 1 trilhão por ano em processos administrativos, sendo que as transações financeiras, como o processamento de sinistros e pagamentos, representam US$ 200 bilhões desse total. Mais detalhadamente, 19% dos sinistros dentro da rede e 37% dos sinistros fora da rede são negados, forçando um retrabalho dispendioso de até US$ 118 por sinistro e custando aos hospitais quase US$ 20 bilhões por ano. Além do custo e da frustração, 85% das recusas podem ser evitadas por meio de melhorias no processo, como a verificação automatizada de erros.

Em face desses e de outros desperdícios de receita, as organizações de saúde estão sob imensa pressão para otimizar o gerenciamento do ciclo de receita (RCM). Para as operações de sinistros, isso destaca a produtividade, a adjudicação de sinistros, a coordenação de benefícios, a reconciliação e a conformidade como áreas-chave de aprimoramento. No entanto, para todos os participantes (provedores, pagadores e pacientes), quase todas as etapas do processo são sobrecarregadas por processos manuais baseados em documentos.

Isso é insustentável para todo o setor de saúde e frustra os pacientes, os médicos e a equipe. Felizmente, as inovações habilitadas por IA oferecem uma maneira melhor.

Uma crise de burocracia no setor de saúde

Muito além do processamento de sinistros, as equipes, os processos e os ciclos de receita são atolados por uma enxurrada de documentos em vários formatos entregues por meio de PDFs, faxes e imagens digitalizadas, mas que são vitais para a prestação de um atendimento eficaz.

Eliminar, simplificar e automatizar tarefas repetitivas e baseadas em papel, como gerenciamento de sinistros, agendamento de consultas e entrada de dados, é uma maneira segura de reduzir os encargos administrativos. Os médicos podem se concentrar mais no atendimento ao paciente do que na papelada, e a equipe administrativa tem mais tempo e insights para melhorar a conformidade, minimizar o retrabalho, prever riscos e otimizar os ciclos de receita.

Quando se trata de processamento de sinistros, o grande número e a variedade de documentos podem sobrecarregar até mesmo as operações bem administradas. Muitos pagadores e terceirizações de processos de negócios (BPO) ainda lidam com milhares de sinistros manualmente, o que leva a mais recusas e retrabalho dispendioso. Com cerca de um em cada cinco sinistros negados, as equipes de provedores passam horas decifrando códigos de negação, encontrando registros clínicos, reunindo documentação e redigindo recursos. É lento, caro e propenso a erros, o que aumenta os custos, atrasa os pagamentos e gera perdas de receita.

Acrescente regras, terminologia e ferramentas inconsistentes entre provedores e pagadores, além dos documentos de explicação de benefícios (EOB) no centro do processamento de sinistros, e você terá montanhas de dados não estruturados difíceis de extrair, entender e usar. No entanto, dentro dos EOBs estão as informações necessárias para obter reembolsos mais rápidos, dados de sinistros mais limpos e melhores experiências para o provedor e o paciente.

Os pagadores que permanecem vinculados a processos manuais de sinistros estão achando quase impossível agilizar, dimensionar ou criar um fluxo de trabalho mais preciso e consistente, o que atrasa os reembolsos e prejudica a satisfação dos associados. Enquanto isso, as terceirizações de processos de negócios (BPO) encarregadas de dar suporte aos provedores e pagadores estão sob pressão para prestar serviços com mais rapidez e precisão e, ao mesmo tempo, gerenciar volumes maiores e margens mais apertadas.

Eliminação de gargalos relacionados a documentos para obter mais valor

Nossa solução de Processamento Inteligente de Documentos (IDP) vai muito além do tradicional reconhecimento óptico de caracteres (OCR), usando IA generativa para extrair dados de conteúdo não estruturado, em escala, com incrível precisão e em tempo real. O IDP converte com rapidez os EOBs em dados limpos e estruturados que, em seguida, fluem diretamente para o registro eletrônico de saúde (EHR), sistemas de faturamento de sinistros, plataformas de análise, fluxos de trabalho e muito mais.

O Mecanismo de Raciocínio de Processos (PRE), treinado em mais de 400 milhões de documentos, dados e processos do mundo real, entra em ação para orquestrar com segurança agentes de IA, automações e pessoas em todos os fluxos de trabalho de processamento de sinistros. O PRE possibilita ao IDP aumentar a eficiência operacional em até 70% e, ao mesmo tempo, aprimora a privacidade, a conformidade e as práticas responsáveis de IA, todas essenciais no setor de saúde.

Veja como o IDP e o PRE trabalham juntos para transformar documentos em ação:

• A IA acrescenta a inteligência que permite que o IDP não apenas automatize a extração de dados e os processos de revisão de documentos, mas também reconheça padrões, tome decisões de maneira autônoma e extraia informações específicas para o processamento de sinistros e outros fluxos de trabalho relacionados.
• Uma combinação de tecnologias de IA — grandes modelos de linguagem (LLMs), visão computacional, IA generativa e aprendizado de máquina (ML) — melhora muito a precisão da classificação, extração e validação em todos os tipos de documentos.
• O uso de LLMs, modelos de documentos pré-construídos e modelos treinados em documentos relevantes para o domínio garante ainda mais velocidade e precisão, permitindo que os dados sejam transferidos com fluidez para outros processos e departamentos, como financeiro, jurídico, de conformidade e de seguros.

Colocando o IDP para trabalhar, em documentos e muito mais

Para o processamento de sinistros, o IDP substitui a entrada manual de dados pela extração quase perfeita de dados, elimina soluções alternativas específicas do pagador e dimensiona as operações sem aumentar o número de funcionários. Os pagadores do setor de saúde e as terceirizações de processos de negócios (BPO) estão transformando as operações de processamento de sinistros para:

• reduzir o tempo de processamento de EOB em até 80%
• eliminar erros, reduzir o retrabalho e melhorar a conformidade
• desbloquear insights que antes estavam ocultos em documentos
• dimensionar as operações sem aumentar o número de funcionários
• permitir a colaboração perfeita entre humanos e agentes

Além disso, o IDP extrai e entrega dados a outros sistemas, agentes de IA e equipes, ajudando a automatizar processos, melhorar a coordenação de benefícios e aprimorar o desempenho do gerenciamento do ciclo de receita do setor de saúde. Isso resulta em sinistros com processamento até 98% mais rápido, tempos de resposta de sinistros reduzidos em até 76% e baixas contábeis reduzidas em até 50%.

Para os setores que dependem de documentações, como o de saúde, o IDP oferece uma base orientada por dados para automação em toda a empresa usando o Sistema de Automação Agêntica de Processos da Automation Anywhere. Alguns casos de sucesso de clientes incluem:

• A Guidehouse, uma empresa global de serviços profissionais, ajudou um cliente de um sistema de saúde a automatizar os processos de verificação de elegibilidade de seguro, correções e reenvio de sinistros, o que resultou na eliminação de mais de 2 mil horas de retrabalho e na redução de milhões de dólares em recusas de pagadores.
• A R1 RCM, fornecedora de serviços de gerenciamento do ciclo de receita do setor de saúde, automatizou 32 milhões de tarefas nos processos de sinistros, autorização prévia, pagamento e lançamento de transações.
• Um líder global do setor de saúde, que usa o IDP para digitalizar processos baseados em papel, implantou automações que economizaram 10 mil horas para o setor financeiro, identificou US$ 1 milhão em economias em outros departamentos e muito mais.

Um trampolim para a automação agêntica

O uso do IDP para extrair dados essenciais de documentos EOB catalisa o salto para a automação em toda a empresa, onde os agentes de IA automatizam processos antes considerados muito difíceis de serem executados de maneira autônoma. O Sistema de Automação Agêntica de Processos usa agentes de IA que raciocinam, adaptam e orquestram o trabalho em tempo real para gerenciar com facilidade até 80% dos processos de negócios, incluindo fluxos de trabalho complexos e essenciais.

Por exemplo, os agentes de IA no setor de saúde simplificam a extração, a classificação e a validação de dados de registros de saúde eletrônicos e em papel, melhorando a precisão e a eficiência no gerenciamento das informações dos pacientes. Os agentes também podem lidar com a validação e a detecção de fraudes, agilizar as solicitações de seguro e lidar com a coordenação de benefícios, além de reduzir os atrasos no processo de reconciliação para melhorar o fluxo de caixa dos prestadores de serviços de saúde.

As organizações podem começar a automatizar o processamento de sinistros com agentes que resolvem discrepâncias no processo de envio de sinistros, acionam acompanhamentos e comunicações com provedores, pagadores e membros, além de aprenderem com dados históricos para otimizar o processamento de EOBs. Além disso, os agentes não apenas automatizam tarefas; eles entendem o contexto, tomam decisões e melhoram continuamente, ampliando o esforço humano ao longo do caminho.

A empresa autônoma de saúde chegou

Sim, as operações de sinistros no setor de saúde são complexas. No entanto, a IDP e a automação agêntica têm o poder, a inteligência e a flexibilidade para automatizar as operações de sinistros e, em seguida, expandir com rapidez para aprimorar as experiências dos pacientes e dos médicos, melhorar a segurança, a privacidade e a conformidade, simplificar as operações e muito mais.

Os líderes de prestadores de serviços de saúde, pagadores e terceirizações de processos de negócios (BPO) agora têm soluções para agir com mais rapidez, operar de maneira mais inteligente e oferecer melhores resultados para pacientes, prestadores de serviços, pagadores e todas as partes interessadas, e muito além do processamento de sinistros. A automação agêntica chegou para reduzir custos, aumentar a produtividade, reduzir atrasos, gerenciar riscos e melhorar as experiências nos fluxos de trabalho do setor de saúde.

Descubra como a Automação Agêntica de Processos para o setor de saúde moderniza as operações de sinistros de maneira rápida e fácil, proporcionando um ROI mensurável em apenas 90 dias.