Bei den Dokumenten beginnen, um das Defizit von 200 Milliarden $ bei Gesundheitsansprüchen zu beheben

Verbesserung der Patientenergebnisse und Optimierung der Einnahmen durch die Beseitigung langsamer, fehleranfälliger, dokumentenbasierter Aufgaben

Das Hauptziel des Gesundheitswesens ist die Bereitstellung qualitativ hochwertiger Patientenversorgung. Realistischerweise erfordert das auch Einnahmen.

Bedauerlicherweise werden im US-amerikanischen Gesundheitswesen jährlich 1 Billion US-Dollar für Verwaltungsprozesse ausgegeben, wobei allein Finanztransaktionen wie die Bearbeitung von Leistungsansprüchen und Zahlungen 200 Milliarden US-Dollar davon ausmachen. Im Einzelnen werden 19 % der In-Network- und 37 % der Out-of-Network-Ansprüche abgelehnt, was teure Nacharbeiten von bis zu 118 $ pro Anspruch erforderlich macht und die Krankenhäuser allein fast 20 Milliarden  $ jährlich kostet. Zusätzlich zu Kosten und Frustration kommt, dass 85 % der Ablehnungen durch Prozessverbesserungen wie automatisierte Fehlerüberprüfung vermeidbar sind.

Angesichts dieser und weiterer Einnahmeverluste stehen Gesundheitseinrichtungen unter enormem Druck, das Revenue-Cycle-Management (RCM) zu optimieren. Für die Schadensabwicklung rückt das den Fokus auf Produktivität, Schadensbewertung, Koordination von Leistungen, Abrechnung und Compliance als zentrale Verbesserungsbereiche. Doch für alle Beteiligten – Anbieter, Kostenträger und Patienten – ist nahezu jeder Schritt mit manuellen, dokumentenbasierten Prozessen verbunden.

Dies ist für das gesamte Gesundheitswesen nicht tragbar und führt zu Frustration bei Patienten, Klinikern und Mitarbeitenden. Glücklicherweise bieten KI-gestützte Innovationen eine bessre Lösung.

Eine Verwaltungskrise im Gesundheitswesen

Weit über die reine Schadensbearbeitung hinaus werden Teams, Prozesse und Einnahmezyklen von einer Flut an Dokumenten in verschiedenen Formaten, die per PDF, Fax und gescannten Bildern übermittelt werden, belastet. Für die Bereitstellung einer effektiven Versorgung sind diese jedoch unerlässlich sind.

Die Eliminierung, Optimierung und Automatisierung von sich wiederholenden, papierbasierten Aufgaben wie die Verwaltung von Ansprüchen, die Terminplanung und die Dateneingabe ist ein effektiver Weg, um administrativen Aufwand zu reduzieren. Kliniker können sich mehr auf die Patientenversorgung als auf Papierkram konzentrieren, und das Backoffice-Personal hat mehr Zeit und Einblicke, um die Compliance zu verbessern, Nacharbeiten zu minimieren, Risiken vorherzusagen und die Einnahmezyklen zu optimieren.

Bei der Bearbeitung von Ansprüchen kann die schiere Anzahl und Vielfalt der Dokumente selbst gut geführte Betriebe überwältigen. Viele Kostenträger und BPOs bearbeiten nach wie vor Tausende von Leistungsanträgen manuell, was zu einer höheren Zahl von Ablehnungen und kostenintensiven Nachbearbeitungen führt. Ungefähr jeder fünfte Anspruch wird abgelehnt, dementsprechend verbringen Teams der Leistungsträger Stunden damit, Ablehnungscodes zu entschlüsseln, klinische Unterlagen zu finden, Dokumentationen zu sammeln und Einsprüche zu schreiben. Der Prozess ist langsam, teuer und fehleranfällig, was die Kosten erhöht, Zahlungen verzögert und dazu führt, dass Gelder nicht eingezogen werden.

Hinzu kommen uneinheitiche Regeln, Terminologie und Werkzeuge zwischen Anbietern und Kostenträgern, und die EOB-Dokumente, die im Zentrum der Leistungsabwicklung stehen, liefern Berge unstrukturierter Daten, die schwer zu extrahieren, zu verstehen und zu nutzen sind. Doch in den EOBs sind die Informationen verborgen, die für schnellere Rückerstattungen, sauberere Anspruchsdaten und bessere Erfahrungen für Anbieter und Patienten erforderlich sind.

Für Kostenträger, die an manuellen Anspruchsprozessen festhalten, ist es nahezu unmöglich, ihre Abläufe zu beschleunigen, zu skalieren oder genauere und konsistentere Arbeitsabläufe zu schaffen, was die Rückerstattungen verlangsamt und die Zufriedenheit der Mitglieder reduziert. Inzwischen stehen BPOs, die Anbieter und Kostenträger unterstützen, unter dem Druck, Dienstleistungen schneller und mit höherer Präzision zu erbringen, während sie gleichzeitig größere Volumina und engere Margen bewältigen müssen.

Dokumentengestützte Engpässe zur Erschließung von Mehrwert beseitigen

Unsere Intelligent-Document-Processing- (IDP-)Lösung geht weit über herkömmliche optische Zeichenerkennung (OCR) hinaus, indem sie generative KI einsetzt, um Daten aus unstrukturierten Inhalten in großem Umfang, mit außergewöhnlicher Präzision und in Echtzeit zu extrahieren. IDP wandelt EOBs schnell in saubere, strukturierte Daten um, die anschließend direkt in die elektronische Patientenakte (ePA), Abrechnungssysteme, Analyseplattformen, Workflows und weitere Systeme fließen.

Die Process Reasoning Engine (PRE), die mit mehr als 400 Millionen echten Dokumenten, Daten und Prozessen trainiert wurde, übernimmt die sichere Orchestrierung von KI-Agenten, Automatisierungen und Mitarbeitern entlang der gesamten Workflows zur Schadensabwicklung. Die PRE treibt IDP an, um die operative Effizienz um bis zu 70 % zu steigern und gleichzeitig Datenschutz, Compliance sowie verantwortungsvolle KI-Praktiken zu verbessern – allesamt von zentraler Bedeutung im Gesundheitswesen.

So funktioniert die Zusammenarbeit von IDP und PRE, um Dokumente in Handlungen umzuwandeln:

• KI verleiht der IDP die Intelligenz, um nicht nur die Datenerfassung und die Überprüfung von Dokumenten zu automatisieren, sondern auch Muster zu erkennen, eigenständig Entscheidungen zu treffen und gezielt Informationen für die Leistungsbearbeitung sowie andere relevante Workflows zu extrahieren.
• Eine Kombination aus KI-Technologien – große Sprachmodelle (LLMs), Computer Vision, Generative KI und Maschinelles Lernen (ML) – verbessert die Genauigkeit bei Klassifizierung, Extraktion und Validierung sämtlicher Dokumenttypen erheblich.
• Die Verwendung von LLMs, vorgefertigten Dokumentmodellen und Modellen, die mit domänenrelevanten Dokumenten trainiert wurden, gewährleistet zusätzlich Geschwindigkeit und Genauigkeit, sodass Daten reibungslos zu anderen Prozessen und Abteilungen wie Finanzen, Recht, Compliance und Versicherung übergehen können.

Anwendung von IDP bei Dokumenten und mehr

Für die Bearbeitung von Ansprüchen ersetzt IDP die manuelle Dateneingabe durch nahezu perfekte Datenextraktion, macht kassenspezifische Workarounds überflüssig und skaliert den Betrieb ohne zusätzlichen Personalaufwand. Krankenversicherer und BPOs transformieren ihre Prozesse zur Leistungsabrechnung, um:

• die EOB-Bearbeitungszeit um bis zu 80 % zu reduzieren
• Fehler zu beseitigen, Nacharbeit zu reduzieren und die Compliance zu verbessern
• Erkenntnisse zu gewinnen, die zuvor in Dokumenten verborgen waren
• Abläufe zu skalieren, ohne die Mitarbeiterzahl zu erhöhen
• eine nahtlose Zusammenarbeit zwischen Mensch und Agent zu ermöglichen

Darüber hinaus extrahiert und übermittelt IDP Daten an andere Systeme, KI-Agenten und Teams, unterstützt so die Automatisierung von Prozessen, verbessert die Koordination von Leistungen und steigert die Effizienz des Revenue-Cycle-Managements im Gesundheitswesen. Dies führt dazu, dassAnsprüche bis zu 98 % schneller bearbeitet werden, Bearbeitungszeiten für Ansprüche um bis zu 76 % verkürzt werden, und Abschreibungen um bis zu 50 % reduziert werden.

In dokumentenabhängigen Branchen wie dem Gesundheitswesen bietet IDP eine datengesteuerte Grundlage für unternehmensweite Automatisierung mithilfe des Agentenbasierten Prozessautomatisierungssystems von Automation Anywhere. Einige Kundenerfolgsgeschichten sind:

• Guidehouse, ein globales Beratungsunternehmen, half einem Kunden aus dem Gesundheitswesen, die Prozesse zur Überprüfung der Versicherungsberechtigung, zur Korrektur von Ansprüchen und zur erneuten Einreichung von Ansprüchen zu automatisieren, was zu der Eliminierung von über 2000 Stunden Nacharbeit und einer Reduzierung von Leistungsablehnungen in Millionenhöhe führte.
• R1 RCM, ein Anbieter von Dienstleistungen im Bereich des Revenue-Cycle-Managements im Gesundheitswesen, automatisierte 32 Millionen Aufgaben in den Bereichen Ansprüche, vorherige Genehmigung sowie Zahlungs- und Transaktionsbuchungsprozesse.
• Ein weltweit führendes Gesundheitsunternehmen, das IDP nutzt, um papierbasierte Prozesse zu digitalisieren, hat Automatisierungen implementiert, die unter anderem in der Finanzabteilung 10.000 Stunden eingespart haben und 1 Million Dollar an Einsparungen in anderen Abteilungen identifiziert haben.

Ein Sprungbrett zur agentenbasierten Automatisierung

Durch den Einsatz von IDP zur Extraktion entscheidender Daten aus EOB-Dokumenten wird der Weg für eine unternehmensweite Automatisierung geebnet, bei der KI-Agenten Prozesse automatisieren, die zuvor als zu komplex für eine autonome Ausführung galten. Das Agentenbasierte Prozessautomatisierungssystem nutzt KI-Agenten, die in Echtzeit denken, sich anpassen und Arbeitsabläufe orchestrieren, um bis zu 80 % der Geschäftsprozesse, einschließlich komplexer, geschäftskritischer Workflows, mühelos zu steuern.

Beispielsweise optimieren KI-Agenten im Gesundheitswesen die Extraktion, Klassifizierung und Validierung von Daten aus papierbasierten und elektronischen Patientenakten, wodurch die Genauigkeit und Effizienz bei der Verwaltung von Patientendaten verbessert wird. Agenten können außerdem Validierungs- und Betrugserkennung übernehmen, Versicherungsansprüche vorantrieben sowie die Koordination von Leistungen steuern und Verzögerungen im Abstimmungsprozess reduzieren, um den Cashflow für Gesundheitsdienstleister zu optimieren.

Unternehmen können die Automatisierung der Anspruchsbearbeitung mit Agenten einleiten, die Unstimmigkeiten im Einreichungsprozess erkennen und beheben, Folgeaktionen sowie die Kommunikation mit Leistungserbringern, Kostenträgern und Versicherten auslösen und durch die Analyse früherer Daten die Verarbeitung von Leistungsabrechnungen (EOB) optimieren. Und die Agenten automatisieren nicht nur Aufgaben. Sie erfassen den Kontext, treffen Entscheidungen und verbessern sich kontinuierlich, wodurch sie menschliche Arbeit nachhaltig verstärken.

Das autonome Gesundheitsunternehmen ist da

Ja, die Abläufe bei Gesundheitsansprüchen sind komplex. Doch IDP und agentenbasierte Automatisierung verfügen über die Leistungsfähigkeit, Intelligenz und Flexibilität, um die Bearbeitung von Abrechnungen zu automatisieren und anschließend rasch zu skalieren, um Patientenerlebnisse und die Erfahrungen von Klinikpersonal zu verbessern, Sicherheit, Datenschutz und Compliance zu stärken, Abläufe zu optimieren und vieles mehr.

Gesundheitsdienstleister, Kostenträger und BPO-Führungskräfte verfügen jetzt über Lösungen, um schneller zu agieren, intelligenter zu arbeiten und bessere Ergebnisse zu erzielen – für Patienten, Leistungserbringer, Kostenträger und alle Stakeholder, weit über die reine Abwicklung von Leistungsansprüchen hinaus. Agentenbasierte Automatisierung senkt Kosten, steigert die Produktivität, reduziert Verzögerungen, minimiert Risiken und verbessert die Erfahrungen in sämtlichen Workflows im Gesundheitswesen.

Entdecken Sie, wie die Agentenbasierte Prozessautomatisierung im Gesundheitswesen die Abwicklungsprozesse von Leistungsansprüchen schnell und unkompliziert modernisiert und bereits innerhalb von 90 Tagen eine messbare Rendite (Return on Investment = ROI) erzielt.